刘越医生的科普号

治疗前33岁女性，听力下降2年入院。既往体健。查体:右侧听力下降。头颅磁共振提示:左侧桥小脑角区巨大占位，4.8cm3.8cm大小，脑干小脑受压，四脑室受压变形移位伴幕上脑积水。术前Koos分级四级。治疗中经多学科团队评估，考虑年轻女性，肿瘤巨大，决定选择电生理监测下左枕下乙状窦后入路听神级瘤切除术。手术顺利。肿瘤全切，面神经功能保护完好。治疗后治疗后14天术后患者恢复顺利，言语正常，无面瘫，术后面神经功能HB分级1级，四肢活动自如，无神经功能缺损。头颅CT提示肿瘤切除术后改变，脑积水好转。对于大型听神瘤，首选手术治疗，该手术区域血管神经众多，尤其是面神经保护是重中之重，我专业团队具有精湛的手术技术，电生理团队具有丰富的手术监测经验，尽可能将病友的神经功能保护做到最好。

患儿男童，1岁2个月，体检发现头围增大和发育延迟2周入院。查体:神清，发育水平较同龄人明显下降，反应较迟钝，哭声小，笑容少，头围50cm，囟门未闭合，张力稍高，长度约8cm，不能站立行走。头颅CT示:脑积水。一般小儿头围及囟门大小，闭合时间如下:因为患儿较小，经跟麻醉科，儿科团队术前充分交流，制定手术方案，决定全麻下行微创右侧侧脑室腹腔分流术（枕角入路)。经我们手术团队和麻醉科团队、手术护理团队通力合作，手术顺利，术中发现颅内压达200mmH2O水平，约1小时结束手术，术后PACU苏醒，拔管后转儿科ICU观察。术后复查头颅CT示正常术后改变，分流管位置佳，患儿神志清楚，无神经功能缺损，病情稳定转回我科普通病房，查房发现患儿手术后才不到一周，就变得明显活泼好动，哭声也响了好多，囟门张力也下降了，幼儿的生长发育速度真的超出我们的想象。期待宝宝未来健康成长。总结:我们团队在成人和小儿脑积水手术治疗中积累了丰富经验，该例是我们手术的年龄最小的脑积水患儿，经过多学科团队合作，取得不错效果，目前还在恢复当中。传统中，在老人家看来小儿头大是聪明表现，但是有些脑积水患儿存在其中，所以家长们如果发现患儿头大，精神发育较同龄人下降，就需要去医院进行进一步检查，早发现，早处理，就能更好地改善患儿的预后。

患者女性，18岁，4年前因头痛行磁共振检查发现脑积水，于2019年8月1日在我院行第三脑室底造瘘术（详见2020-8月科普文章)，手术顺利，术后定期随访。因为疫情原因近3年未来我院复查，昨日来院复查，

患者女性，50岁，右侧颜面部不自主肌肉跳动3年入院。早期下眼睑跳动，逐渐加重影响到同侧口角跳动，严重影响工作和生活，曾行针灸等治疗效果不佳。既往高血压病史。查体:右侧颜面部肌肉抽动明显。辅助检查:3DTOF磁共振提示:术前准备完善，无明显手术禁忌，交代手术方案及各种手术事项，在全麻下电生理监测下行微创面神经微血管减压术，颅骨开窗直径约2.5cm，手术顺利，术中证实小脑前下动脉压迫面神经REZ，行Teflon垫片垫开，电生理提示AMR完全消失，术区神经血管保护完好。结束手术。术后患者全麻清醒，颜面部跳动消失，神经功能完好，复查头颅CT正常术后改变，每次查房患者感谢我们让她面部恢复正常，露出开心微笑。术后右侧面部无抽搐总结:颅神经疾病手术，像三叉神经痛，面肌痉挛，属功能神经外科疾病，不会致命，但非常影响工作和生活，大多数患者因为担心开颅手术风险，一般到最后才会到神经外科就诊，但是只有显微血管减压术才是最有效的治疗手段，均有90%的治愈效果。在我们大的神经外科中心，有专业的神经外科手术团队，电生理监测护航，降低了复发和其它颅神经损伤并发症风险。患者一般住院费用2.5万元（报销后)，术后7天左右可以出院。术后1个月，3个月，1年来院复查。

有1例脑积水患者1年前在我组行第三脑室底造瘘手术，取得很好效果，随访1年，恢复很好。汇报如下:患者女性，14岁 头痛半年，加重1周入院。头颅磁共振提示三脑室，侧脑室明显扩张，提示梗阻性脑积水。 入院后完善术前准备，行微创下脑室镜第三脑室底造瘘术，手术顺利，术后头痛缓解，无并发症发生. 纽扣骨块完美覆盖钻孔，恢复解剖完整 患者经过1周住院观察，无任何不适，痊愈出院。出院后3个月及1年随访复查，患者现恢复正常学习及生活。复查磁共振脑室恢复正常大小。 我们团队擅长脑积水微创治疗，创伤小，手术时间短，恢复快，并且根据不同患者采取个性化治疗，后期我们还会汇报一例侧脑室腹腔分流术治疗患者。

1. 腰穿是什么？ 腰穿，即腰椎穿刺(lumbar puncture)，是神经科常用的检查方法之一。即操作者从患者背后腰部脊椎处用穿刺针取脑脊液或注射药物，以了解颅内压、脑脊液情况等，利于疾病的诊断和治疗。 2. 脑脊液是什么？ 头颅和脊椎是相通的，类似倒过来的啤酒瓶，上粗下细，装了脑和脊髓，脑脊液填充于脑和脊髓周围的空隙（脑室及蛛网膜下腔）的一种无色透明液体，对脑和脊髓具有保护、支持和营养等多种功能。 因为相通，腰椎处获取的脑脊液能够反映脑或脊髓受到的一些影响。许多神经系统的疾病可以使脑脊液的生理、生化等特性发生改变，特别是对中枢神经系统感染等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要价值。 3. 腰穿的作用有哪些？ （1）诊断性穿刺：测定颅内压，进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学等检查，且可注入造影剂，进行脊髓造影等。 （2）治疗性穿刺：可引流血性脑脊液、炎性分泌物等，可放适量脑脊液以降低颅内压。另外，可向蛛网膜下腔注入药物进行治疗。 （3）腰穿置管引流作用：颅脑感染治疗、颅脑手术切口愈合不良引流降低颅内压、脑积水术前诊断性放液等。 4. 哪些疾病要做诊断性腰穿？ 腰穿用于协助疾病诊断的适应症有： （1） 中枢神经系统炎性病变，包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎; （2） 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅 CT 尚不能证实时或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时; （3） 脑膜瘤的诊断; （4） 中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断； （5） 脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断； （6） 脊髓造影和鞘内药物治疗等； （7） 怀疑颅内压异常。 5. 腰穿过程中要注意什么？ 腰穿过程中，患者不要咳嗽，不能乱动，因穿刺针在椎管中，患者动作太大容易被误伤组织。手不能碰无菌巾（操作者铺在患者背部的单子），否则容易导致感染。另外，操作过程中有任何不适，如头痛、恶心、胸闷气促等，要立即告知操作者，必要时停止操作。 6. 腰穿时为什么要先弯成虾米状，后把腿伸直？ 腰穿时患者首先要摆好体位，侧卧，屈膝至胸前，弯成虾米状，以暴露脊柱，增大棘突之间的间隙，方便操作者进针。进针之后，操作者会让患者把下肢稍伸直，因为此时要测椎管内的压力，屈膝至胸前的体位会增加腹内压，从而影响椎管内压力，导致测得的压力偏大。 7. 腰穿时每次脑脊液可以放出多少？ 脑脊液每天处于不断分泌和吸收的平衡状态。正常成人的脑脊液约有 100～150 mL，每日分泌量为 400～500 mL，可见脑脊液每天可以更新至少三次。腰穿每次放的液体量在 2～4 mL，最多不超过 10 mL，不会显著影响脑脊液的循环。 8. 什么是颅内压，正常值多少？ 颅腔与其中的所有物质——脑组织、脑脊液、血液是颅内压形成的物质基础。人生长到一定年龄，颅缝闭合后，颅腔的容积固定不变，约为 1400～1500 mL。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定压力，以维持脑内灌注，保持脑组织正常生理功能，称为颅内压。 成人正常颅内压为 70～200 mmH2O，儿童为 50～100 mmH2O。 9. 哪些人不能做腰穿？ （1） 颅内压明显升高者; （2） 休克、衰竭或病危病人; （3） 局部皮肤有炎症者; （4） 有出血性疾病者。 10. 为什么休克、衰竭或病危的患者不能做腰穿？ 腰穿是侵入性操作，即要用器械侵入患者体内操作，仅在必需时用于诊断和治疗。休克、衰竭或病危的患者本身的生命体征已经不平稳，随时有生命危险，此时需要的是紧急救治。即使有做腰穿的指征，也应该在脱离生命危险后再进行。 11. 为什么局部皮肤有炎症的人不能做腰穿？ 腰穿时的操作部位在患者背部腰椎、尾椎处，若附近皮肤有炎症，如疖、疱疹等，操作时腰穿针可能将局部的感染组织带入脊髓所在的椎管，病原体沿着脑脊液向上蔓延造成颅内感染，从而造成严重后果。腰穿时都会消毒，但若局部有感染，消毒剂并不能杀死皮下的病原体，因此不能绝对防止颅内感染的发生。 12. 为什么有出血性疾病的人不能做腰穿？ 有出血性疾病的人，如血友病患者，其凝血功能异常。普通人扎一针可能很快就生理性止血，但此类患者则很难自行止血，因而容易发生大出血，严重的有生命危险。 出血性疾病不仅是腰穿的禁忌症，很多手术操作都要对此特别谨慎，凝血功能太差的人，进行外科手术等有创性操作是很危险的。 13. 腰穿有什么并发症？ （1） 腰穿后头痛。最常见，指腰穿 7 天内出现、14 天内消失的双侧头痛；直立 15 min 内可加重，平卧 30 min 内可缓解。可通过去枕平卧改善症状; （2） 脑疝。最严重的并发症，表现为剧烈头痛、呕吐、颈项僵直、强迫头位。瞳孔可忽大忽小，可突发呼吸骤停。需要紧急抢救，否则有生命危险; （3） 出血。误穿血管所致，一般无大问题; （4） 感染。很少出现，因腰穿的针孔很小，只要保证局部卫生即可避免。但因部位特殊，直接沟通脑组织，所以一定谨慎; （5） 其他。比如腰背部疼痛、下肢刺激性神经痛、椎管内表皮样肿瘤、腰穿后外展神经麻痹等均少见。 14. 腰穿后出现脑疝要怎么处理？ 首先要预防脑疝的发生，即颅内压明显升高者禁止腰穿。 若穿刺时见脑疝征象，操作者应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水 10～20 ml，或静脉快滴甘露醇。如脑疝不能复位好转，或疑有后颅窝血肿者，需急诊手术减压。 15. 腰穿后有什么要注意的？ 做完腰穿后，医生会跟家属交代，使患者去枕平卧 4～6 小时，绝对卧床，大小便也在床上，若未绝对卧床，多数病人会出现头痛。 对于颅内压偏高的人，腰穿后家属要密切观察患者，一旦出现呼吸困难、剧烈头痛、意识障碍等情况，要立即告知医生。 16. 为什么腰穿后不卧床会出现头痛？ 腰穿后出现头痛的原因尚无定论，但多数人认为，一方面原因在于脑脊液外漏使颅内压降低，直立位时颅内疼痛敏感性结构受到牵引。另一方面，颅内压降低可刺激腺苷受体，使脑血管扩张。两种因素都可能促使头痛的出现。 头颅和脊椎是相通的，类似倒过来的啤酒瓶，上粗下细，脑脊液就在里面流动。腰穿后脑脊液少了，颅内压力变低，导致头痛，此时让「啤酒瓶」躺下，向下流的脑脊液变少，颅内压力降低相对缓解，头痛也可缓解。临床工作中，大多数严格遵医嘱平卧的患者不会出现头痛。 17. 腰穿要打麻醉剂吗？ 成人要用利多卡因做局部麻醉，故正常情况下，打麻醉剂后腰穿时不会疼痛。 18. 小孩腰穿和成人腰穿有什么不同？ 从胚胎 4 个月起，脊柱的生长速度大于脊髓，故脊髓的长度小于椎管。新生儿的脊髓下端平对第 3 腰椎，成人的脊髓下端平对第 1 腰椎。腰穿时要避免损伤脊髓，所以都在脊髓下端平面以下穿刺。成人的脊髓位置相对较高，做腰穿时的位置也可较高。较小的儿童脊髓下端较低，所以进针位置也较低。 19. 做腰穿后人会变傻吗？ 脑脊液是位于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体，许多神经系统的疾病可以使脑脊液的生理、生化等特性发生改变，特别是对中枢神经系统感染等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要价值。腰穿发生并发症的几率很低。而且腰穿时取脑脊液，不会损伤脑组织，更不会影响智力。

1、颅骨修补最佳时期？ 刘越医师回答:颅脑手术后一般术后2.5月-半年，常规开颅术后3月。如果术区凹陷明显早期2月也可以。尽量不要超过半年（但第一次手术切口愈合不良，特别是糖尿病患者适当延长颅骨修补时间，有的甚至需要延长1年后颅骨修补）。 2、颅骨修补对患者神经功能有无恢复作用？ 刘越医师回答:理论上颅骨缺损患者术区大气压作用，颅内压力不稳定。颅骨修补后部分患者可以恢复术区血供从而改善术区脑功能（有文献支持）。但颅骨修补主要起到保护作用（特别是当患者摔倒）、美容作用（因术区肌肉多次手术，不可避免萎缩，不能完全两侧头颅对称一样，但头发长起来后看不出来）、部分患者会得到一定神经功能恢复。 3、颅骨修补主要风险? 刘越医师回答:除了常规开颅手术风险。主要有两个风险:1.癫痫（部分患者颅骨修补后改变原有血流，术后癫痫。这需要专业有经验癫痫医师正规预防及如果出现癫痫，后期规律服用抗癫痫药物及药物减量。）2.感染排斥反应（因大部分颅骨修补为非原来骨头，人工异物植入，术后极少量患者会出现手术后切后愈合不良、感染发热，有的甚至需要手术取出）。 4、颅骨修补是否需要到原来主刀医生医院手术? 刘越医师回答:颅骨修补属于神经外科二级手术（根据手术难度和风险手术总共分四级，最高难度四级。）。只要二级医院都可以行颅骨修补手术。但因颅骨修补材料费用昂贵、植入物为人工骨术后容易感染、癫痫。建议前往3级甲等医院就可以（3级大型医院手术室具有几间消毒更严格，清洁更高手术间，相对更无菌的手术间。），治疗癫痫专家手术更好。 5、颅骨缺损合并脑积水能否一次手术或者两边缺损能否同时手术？ 刘越医师回答:这个需要结合患者自身身体条件还有经济条件。如果卧床昏迷合并气管切开，因同时手术麻醉时间长，患者容易肺部感染、手术部位感染。个人建议先一期行脑积水分流手术，待患者意识好转、营养恢复、抵抗力好转再行二期颅骨修补手术。 6、颅骨修补材料选择？ 回答:一般颅骨修补材料分两大类1.自体骨（患者第一次手术骨头）但因手术原因、自体骨保存时间长、保存无菌条件高等原因容易感染、自体骨钙化萎缩（手术需要3月后再颅骨修补）现在大部分都不推荐此方法。2.人工骨:又分为peek材料和钛网材料。 7、PEEK材料和钛网材料区别？ 刘越医师回答:1.PEEK材料:优点包括硬度合适、无温度差传导、和原来去骨瓣大小厚度一致、飞机安检无影响。缺点包括费用昂贵（是钛网2—3倍左右）、报销比例低、术后部分患者容易皮下积液；2.钛网材料:优点包括费用低、临床使用时间长、比原来去骨瓣大小范围大（钉子固定周边）、温度差传导（理论上因是金属材料，外界环境温度高传导皮肤传导钛网传导颅内），两种材料整体无明显差别。经济条件一般建议钛网，头皮特别薄的患者有条件建议用peek材料。 8、颅骨修补术后人工骨外露、切口愈合不良如何处理? 刘越医师回答:早期换药，如果持续不能好转，联系手术取出。如果只是人工骨外露，无脓液等分泌物，可联系整形科行手术处理。 9、颅骨修补术前准备多久?术后多久可以出院？ 刘越医师回答:颅骨修补入院需要做CT薄层扫描刻盘读取缺损颅骨信息。待厂家拿到光盘信息3D打印人工骨（钛网2-3天后厂家邮寄到南昌、peek需要3-4天邮寄到南昌）。消毒1天就可以手术。手术后如果无发热5-7天就可以出院。